阻塞性睡眠呼吸暂停综合征拒赔｜保司以被保险人所患疾病未达条款标准为由拒赔，新沃律师助力，成功获赔保险金并豁免后续保险费用！

发布时间：

2025-09-15

2019年09月，康女士为丈夫刘先生在X康人寿处投保了“泰康惠健康重大疾病保险”，基本保险金额为10万元，条款保险责任中“轻症疾病保险金”及“轻症疾病豁免保险费”约定如下

新沃保险理赔律师

「未达理赔条件拒赔胜诉案例」

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01 案情简介

2019年09月，康女士为丈夫刘先生在X康人寿处投保了“泰康惠健康重大疾病保险”，基本保险金额为10万元，条款保险责任中“轻症疾病保险金”及“轻症疾病豁免保险费”约定如下：

其中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在合同条款中定义为如下：

投保四年后，刘先生经当地医院诊断为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，并入院治疗，刘先生在医院接受多导睡眠呼吸监测，诊断结果为：“重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，低通气事件为主，重度夜间低血氧症”，其中监测报告概述部分记载“血氧情况：平均血氧饱和度94.7%，最低血氧饱和度53.0%，平均脉率78次/分，最低脉率31次/分”，随后康女士向保司申请理赔，保司以“无可立险种或责任”为由拒赔，主要原因是刘先生夜间血氧饱和度平均值不符合保险合同约定的持续小于85%。

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02 新沃律师观点

刘先生经当地医院多导睡眠呼吸监测仪检测诊断为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，低通气事件为主，重度夜间低血氧症，符合现行医学诊断标准。中华医学会呼吸病学分会呼吸障碍学组2011年修订了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南》，其中明确了该病的诊断标准主要依据病史、体征和PSG（多导睡眠图）监测结果。病情分度应当充分考虑临床症状、合并病情、AHI（呼吸暂停低通气指数）及夜间血氧饱和度等实验室指标。根据AHI和夜间血氧饱和度将阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征分为轻、中、重度，其中AHI作为主要判断标准，夜间最低血氧饱和度作为参考，“夜间血氧饱和平均值持续<85”与诊疗指南确认的标准相违背。保司通过格式条款附加理赔条件的方式限定被保险人患病时的诊断标准，既不符合现行的医学诊断标准，也违背保险合同签订的目的。同时，《健康保险管理办法》第二十三条“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”保司以此排除被保险人获得理赔的权利，免除己方责任，该条款应属无效。

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03 法院认为

本案一审新沃律师代理原告取得胜诉，保司上诉到当地中级人民法院，二审法院予以维持。法院认为，根据《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南》(2011年修订版)，案涉保险条款附件一约定的“夜间血氧饱和度平均值持续小于85%”并不属于诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征严重程度的通行的医学诊断标准，而是保险公司附加的限制其承担责任的条款，根据《健康保险管理办法》第二十二条及第二十三条之规定原告刘先生接受多导睡眠呼吸监测后被诊断为“重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，低通气事件为主，重度夜间低血氧症”，其中呼吸暂停低通气指数31.8次/小时，平均血氧饱和度94.7%，最低血氧饱和度53.0%。X康人寿公司以其夜间血氧饱和度平均值未达到持续小于 85%不予赔付，违背一般医学对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准，与《健康保险管理办法》的上述规定不符。因此，X康人寿公司应按照基本保险金额的30%向原告刘先生给付轻症疾病保险金，并豁免自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费，保险合同继续有效。