先天性畸形拒赔 | 保司以被保险人所患疾病为先天性畸形为由拒赔，新沃律师助力成功获赔

分类：

保险理赔争议

发布时间：

2025-11-17

新沃保险理赔律师

「先天性畸形胜诉案例」

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01 案情简介

2021年11月A先生在某保险公司投保了安享百万医疗保险，基本保额100万元，交费期间15年。2024年7月，A先生因间断头晕、头痛至医院，医院诊断为：中央型房间隔缺损（卵圆孔型），住院期间进行了经皮卵圆孔未闭封堵术和右心导管置入手术，出院诊断为：一、中央型房间隔缺损（卵圆孔型）；二、丘脑梗死；三、高血压1级（中危）。A先生向保司提出理赔申请，保司以A先生所患疾病属于保险责任免除条款中12项“性病、精神疾病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、职业病”中“先天性畸形”为由拒赔。

其中合同条款对“先天性畸形、变形或染色体异常”的释义如下：

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02 新沃律师观点

保司辩称A先生所患疾病根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为先天性畸形，属于免责范围，不应承担保险责任。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，即保司负有向A先生说明何为先天性畸形的义务，该说明义务以一般人是否能够知晓、理解为判断标准。保司虽主张其已通过投保提示书、送达回执、回访记录等多种方式提示A先生何为免责条款，但未对先天性畸形进行进一步详细的解释和说明，亦未向A先生交付（ICD-10），不能认定保司已履行了明确说明义务。

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03 法院认为

本案一审新沃律师代理原告取得胜诉，保司上诉至当地中级人民法院，二审法院予以维持。法院认为，本案所涉保险合同责任免除部分约定“先天性畸形、变形或染色体异常不予赔偿”，该条款属于免除保险人责任条款，根据《保险法》十七条的规定，保险人应当向投保人进行提示和明确说明，该义务应以一般人是否知晓、理解为标准。但保司未提交证据证明对遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常进行详尽的解释，A先生作为无医学专业知识的自然人，无法知晓所患疾病是否属于先天性畸形。故保司未对上述免责条款履行明确说明义务，免责条款对A先生不产生效力。